בטיחות תחילה: חוקרי בטיחות ימנעו את הטרגדיה הבאה

חוקרים לעומק, מסיקים מסקנות, מפיקים לקחים ומשנים תהליכים

במשך כעשור סא"ל במיל' דניאל בן שושן היה האיש שתחקר את האירועים הבטיחותיים בצה"ל, במסגרת תפקידו כראש ענף חקירות. מאז שהשתחרר מהשירות הצבאי הוא הספיק לרשום עשור נוסף של חקירת אירועי בטיחות באזרחות, כשהוא מייעץ לגופים כמו רכבת ישראל, מערכת הרפואה או שירות בתי הסוהר. בעצם, מאחורי כותרת חדשותית על אירוע בטיחותי חמור, סביר מאוד שדניאל בן שושן היה האיש שהגיע ותיחקר, אסף חומרים ומידע – הכל כדי למנוע הישנות של אירועי בטיחות כאלה בעתיד.

דניאל חי את העבר כדי לשפר את העתיד, לא כקלישאה אלא הלכה למעשה, ואת התובנות שהוא אוסף בדרך הוא אורז בדו"ח מפורט שמוגש לארגון לו נתן את השירות, ובו שורה של הסקת מסקנות והפקת לקחים. עכשיו, לראשונה, בן שושן ועמיתיו למקצוע מנהלי חקירה בטיחותית בארגונים, מעבירים הלאה את הידע המקצועי והניסיון שצברו בקורס ייעודי שייפתח בטכניון – היחידה ללימודי המשך.

קשה להפריז בחשיבות של המקצוע הזה, שאמנם לא חדש אך לראשונה בישראל מקבל חותמת של הכשרה מסודרת. חשבו, למשל, על הטרגדיה האחרונה בהצפות בדרום תל אביב, במהלכה הקריאות לטיפול בזוג הצעירים שנתקעו וטבעו למוות במעלית לא טופלו בזמן על ידי כוחות ההצלה. איך מונעים מקרים כאלה בעתיד? יש רק דרך אחת: מתחקרים לעומק, מסיקים מסקנות ומפיקים לקחים, משנים תהליכים כדי שזאת תהיה הטרגדיה האחרונה.

קשה להפריז בחשיבות של המקצוע הזה, שלראשונה בישראל מקבל חותמת של הכשרה מסודרת. חשבו, למשל, על הטרגדיה במעלית בזמן ההצפות בדרום תל אביב במהלכה קריאות לכוחות ההצלה לא נענו. איך מונעים מקרים כאלה בעתיד?

דניאל

דניאל מבקש להדגיש ולחדד עד כמה שונה עבודתו של חוקר אירוע בטיחות לעומת חוקר משטרתי שמתחקר אירוע פלילי: "חקירה פלילית היא חקירה שהתכלית המרכזית שלה היא מיצוי דין עם האחראים", הוא מסביר, "ואילו החקירה הבטיחותית שמה פוקוס על תהליכי עבודה, עד כמה תהליך נכון ומהי השיטה הנכונה בארגון. לכן, חקירה בטיחותית צריכה להיעשות בתוך הארגון כדי למנוע אירועים בעתיד, אם הארגון לא יתחקר בעצמו אף אחד לא יעשה את זה בשבילו. בעוד שחקירה פלילית תמיד חוקרת אירוע שקרה בעבר ומבקשת למצות את הדין עם האחראים, כשאני עושה חקירה בטיחותית אני מכוון לשיפור בזמן עתיד של תהליכים".

אילו עוד דוגמאות ישנם לאירועים בטיחותיים שדורשים חקירה בטיחותית?

"כמעט בכל ארגון זה קורה ונדרש. למשל, באתרי בנייה שם שומעים לא פעם על תאונות עבודה. או ברכבת ישראל, למשל, יכול להיות מצב בו מתחוללת תאונה בין רכבות משא וכתוצאה מכך אחד הקרונות נשמט ויצא מהמסילה, אין נפגעים אבל יש נזק גדול לפסים, לתשתית ולמטען. אירוע מהסוג הזה רכבת ישראל מתחקרת והיא צריכה להכשיר אנשים שיהיו מיומנים בניהול חקירה בטיחותית מקצועית, כדי להבין למה ואיך קרה האירוע ולמנוע אותו בעתיד. דוגמא אחרת יכולה להיות בצבא. למשל, במצב בו במסגרת אימון מתהפך נגמ"ש וכתוצאה מכך נפגע חייל באורח קשה. הצבא מתחקר את האירוע הזה תחקור בטיחותי, מעבר לחקירת מצ"ח שתבדוק את שאלת האחריות האישית. השאלות שאנחנו שואלים הן איך מפיקים לקחים כדי למנוע את האירוע הבא".

"ברכבת ישראל יכול להיות מצב בו מתחוללת תאונה בין רכבות משא וכתוצאה מכך אחד הקרונות נשמט מהמסילה, אין נפגעים אבל יש נזק גדול לפסים, לתשתית ולמטען. אירוע מהסוג הזה רכבת ישראל מתחקרת והיא צריכה להכשיר אנשים שמסוגלים לתחקר אותו חקירה בטיחותית מקצועית"

במערכת הרפואית, מדגיש דניאל, תחקור אירועי בטיחות היא גם שאלה של חיים ומוות. חשבו על אירועים כמו הנפקת תרופות לא מתאימות או מצב בו מחברים חולה לצינורות חמצן אך במקום זה מוזרם בצינורות גז מסוג אחר או טעות במתן דם. "לכן, כל בית חולים צריך בעל תפקיד שהוא איש מקצוע שיודע לתחקר אירועי בטיחות וכשלים מערכתיים מהסוג הזה. אף אחד לא יעשה זאת עבור בית החולים", מתריע דניאל.

אילו מיומנויות נדרשות ממנהל חקירה בטיחותית?

"נדרשת ממנו חשיבה מערכתית ורוחבית והוא צריך הבנה בתהליכי עבודה. חוקר אירועי בטיחות צריך להיות מאוד שיטתי בצורת העבודה שלו ובעל ידע נרחב. אבל בעיקר הוא צריך להיות אדם בעל יחסי אנוש טובים. הוא צריך להיתפס בארגון לא כחוקר משטרתי מאיים אלא כאיש מקצוע מעולה ובן אדם שמייצר אמון, כדי לייצר שיתופי פעולה ולקבל כמה שיותר מידע על אירועים".

מי בתוך הארגון יכול להתאים למשימה?

"קודם כל ממוני הבטיחות בארגונים מתאימים להכשרה וכמובן מנהלים בכירים וכל מי שעוסקים בניהול סיכונים או חקר תאונות בארגון. זה מקצוע נדרש ורב משמעות שנעשה עד היום בארגונים בצורה פרובזורית. לכן, התכנסנו כסגל מומחים יחד עם מר יותם גודר, ד"ר אודי קנטור, פרופ' אבי פרוש, ד"ר, יובל ביתן, ד"ר יוסי שוב, עו"ד טליה חלמיש שני ועו"ד לימור כהן אשכנזי, כדי לייצר תהליך הכשרה סדור שבסופו גם מקבלים תעודה מהטכניון. מספיק לפתוח עיתון מדי בוקר כדי להבין כמה אירועי בטיחות מתרחשים בישראל, זאת הזדמנות חד פעמית ללמוד את המקצוע ולהעמיד שורה של מנהלי חקירות בטיחותיות מומחים ומקצועיים בישראל".

 לפרטים נוספים הקליקו או צרו קשר kbiana@technion.ac.il